שם פרטי בלבד (בעברית)
מייל (שימו לב לשימוש ב@. וכתיב נכון)
נייד (אליו יישלחו הקופונים)
מין (בחרו מבין האפשרויות)
חודש יום הולדת
עיר
*המערכת החכמה שלנו לא מאפשרת לשלוח קופונים ללא סימון ☑️ על האפשרות קבלת מסרים שיווקים