שֵׁם הַיֶּלֶד/ה
שֵׁם מִשְׁפָּחָה:
אִי-מֵיְיל:
טֵלֵפוֹן:
תַּאֲרִיךְ לֵדָה שֶׁל הַיֶּלֶד/ה: