שם פרטי *
נייד *
שם משפחה *
מייל
סוג התיקון *
כמה שמות תרצו להוסיף להזכרה בתיקון? *
מספר אשראי *
תוקף *
שמות לתיקון הסרת עין הרע (שם + שם האמא) *
3 ספרות אחוריות *