אנא מלאו את פרטיכם, ונעביר את השמות לתפילה על ציונו של מרן, ביום ההילולה (ג' בחשוון, 23.10)
שם פרטי *
שם משפחה *
מייל *
טלפון נייד *
שם לתפילה 1 *
שם לתפילה 2 *